從“雙下沉”到升級(jí)版的縣域醫(yī)共體建設(shè)，浙江省進(jìn)行著一場(chǎng)“刀刃向內(nèi)”的改革。改革走向深入，怎么把人財(cái)物從整體上打通，真正把人事任免、收入分配等權(quán)利還給醫(yī)共體？面對(duì)前行路上的“硬骨頭”，改革者們用智慧和擔(dān)當(dāng)謀劃著現(xiàn)在和未來(lái)。

在浙江省推進(jìn)縣域醫(yī)共體改革，構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系過程中，“簡(jiǎn)政放權(quán)”是一個(gè)關(guān)鍵詞。

在浙江省長(zhǎng)興縣，管理模式改革的第一步，是醫(yī)共體集團(tuán)實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，集團(tuán)院長(zhǎng)（書記）任命權(quán)交由縣醫(yī)共體集團(tuán)管理委員會(huì)，給予院長(zhǎng)充分的管理自主權(quán)。同時(shí)，縣衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)牽頭開展公立醫(yī)院績(jī)效考核，縣人力社保局、市場(chǎng)監(jiān)管局、財(cái)政局等按照責(zé)任分工，提供相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，對(duì)相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的科學(xué)性、真實(shí)性、可靠性進(jìn)行核查；成立公立醫(yī)院管理委員會(huì)，向縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一委派總會(huì)計(jì)師，為縣級(jí)公立醫(yī)院的健康發(fā)展提供決策、監(jiān)督保障。

“從我們的角度來(lái)講，放權(quán)是必須的，但需要有一個(gè)過程。在目前的過渡期，衛(wèi)生健康局仍需要發(fā)揮一些指導(dǎo)作用�！遍L(zhǎng)興縣衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)敖新華舉例說，醫(yī)共體人員的任命和提名都由集團(tuán)決定，但需要與衛(wèi)生健康局共享信息。“如果沒有特殊情況，衛(wèi)生健康局不會(huì)反對(duì)。一兩年后，醫(yī)共體運(yùn)行順利流暢了，這個(gè)中間環(huán)節(jié)就可以取消�！�

改革中，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)人被賦權(quán)，相當(dāng)于承擔(dān)了半個(gè)衛(wèi)生健康局局長(zhǎng)的角色。對(duì)此，敖新華提出，醫(yī)共體建設(shè)給政府部門行政管理理念和手段帶來(lái)了變化，避免對(duì)醫(yī)院給予過多的行政干預(yù)，才能提高醫(yī)共體的積極性和運(yùn)行效率，“這不意味著削弱衛(wèi)生健康局的權(quán)力”。現(xiàn)在，要建設(shè)醫(yī)共體財(cái)務(wù)、人事、醫(yī)療等六大中心，這是一個(gè)慢慢加強(qiáng)的過程，衛(wèi)生健康局會(huì)有一個(gè)過渡期的指導(dǎo)方案，醫(yī)共體運(yùn)行效率提升后，行政干預(yù)會(huì)更少。

監(jiān)管和考核，是縣級(jí)衛(wèi)生健康部門職能轉(zhuǎn)變后要抓的重頭戲。傳統(tǒng)的考評(píng)機(jī)制針對(duì)的是單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而今后考核評(píng)價(jià)的對(duì)象是醫(yī)共體�！拔覀円�把工作做進(jìn)去，把身份跳出來(lái)�！钡虑蹇h衛(wèi)生健康局局長(zhǎng)馬建根說�！半m然一部分管理權(quán)轉(zhuǎn)移了，但政府對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本建設(shè)、財(cái)政投入等，依然有著義不容辭的責(zé)任。這個(gè)責(zé)任不僅不能削弱，還應(yīng)得到加強(qiáng)。”

根據(jù)構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的要求，浙江省衛(wèi)生健康、編辦、發(fā)改、財(cái)政、醫(yī)保、人社等相關(guān)部門轉(zhuǎn)變職能、下放權(quán)限，實(shí)施醫(yī)共體內(nèi)唯一法定代表人的治理架構(gòu)，落實(shí)醫(yī)共體人事管理、財(cái)物調(diào)配、收入分配、職稱晉升評(píng)聘和醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展等經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)�！拔覀円�把原來(lái)政府部門過多干涉的內(nèi)部人事任免、收入分配、業(yè)務(wù)發(fā)展權(quán)等還給醫(yī)共體，把原來(lái)政府部門行使的人才招聘、職稱評(píng)聘等交給醫(yī)共體，做到‘既要管好、更要放活’�！闭憬�省衛(wèi)生健康委主任張平說，“改革需要找到放與管之間的契合點(diǎn)”。

人財(cái)物的貫通是醫(yī)共體運(yùn)作的核心，也是改革的難題。長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)徐翔坦言，醫(yī)共體建設(shè)不可能一蹴而就，一路上會(huì)遇到很多未知的困難，“從單體到集團(tuán)，不是簡(jiǎn)單的‘1+1’，如何讓不同內(nèi)涵的‘1’發(fā)生化學(xué)反應(yīng)才是最大的挑戰(zhàn)”。

在徐翔看來(lái)，只有縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員雙向流動(dòng)起來(lái)了，醫(yī)療技術(shù)才能不斷提升�！�2019年，人員動(dòng)起來(lái)了�！卑凑招煜璧挠�(jì)劃，一方面，縣級(jí)醫(yī)院要派駐更多高年資醫(yī)生、護(hù)理骨干和臨床藥師入駐家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，并參與臨床和病房的管理。另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要分批安排人員到縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行3個(gè)月～6個(gè)月的業(yè)務(wù)輪訓(xùn)，參與院內(nèi)各個(gè)學(xué)科的專家培訓(xùn)等。

“還有一個(gè)重要方面是，管理要統(tǒng)起來(lái)�！毙煜枵f，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院計(jì)劃在縣政府規(guī)定設(shè)立的人力資源、財(cái)務(wù)、后勤服務(wù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)、健康服務(wù)、資源信息共享六大管理中心基礎(chǔ)上，增設(shè)院感管理中心和醫(yī)保管理中心，確保院感安全和醫(yī)保基金安全。

“我們深深體會(huì)到，要做好醫(yī)共體，關(guān)鍵要念好‘共’‘連’‘強(qiáng)’三字經(jīng)�！钡虑蹇h武康健保集團(tuán)院長(zhǎng)、德清縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)盛偉說，“共”就是融合，重點(diǎn)做好機(jī)構(gòu)、管理、人員、保障、信息和服務(wù)六個(gè)一體化；“連”就是打通集團(tuán)內(nèi)各部門、各院區(qū)的各個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)，優(yōu)化服務(wù)流程，通過集團(tuán)內(nèi)資源的合理調(diào)配，為百姓提供連續(xù)、高效、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康服務(wù)；“強(qiáng)”就是強(qiáng)基層、強(qiáng)能力，通過集團(tuán)內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源的流轉(zhuǎn)和共享，比如在基層開設(shè)全科-�？坡�(lián)合門診、專科醫(yī)生工作室、康復(fù)聯(lián)合病房等，快速提升基層的醫(yī)療服務(wù)能力。

深度融合要攻克不少難關(guān)。比如在德清，盛偉是德清縣武康健保集團(tuán)10家單位的唯一法定代表人，但在醫(yī)共體內(nèi)部，10家法人單位仍然保留。由此帶來(lái)的問題是，從財(cái)務(wù)角度，10家機(jī)構(gòu)之間仍然“分灶吃飯”，而“分灶”就可能帶來(lái)爭(zhēng)搶。對(duì)此，德清縣衛(wèi)生健康局局長(zhǎng)馬建根介紹，下一步會(huì)深入推進(jìn)集團(tuán)內(nèi)部管理一體化，調(diào)整集團(tuán)機(jī)構(gòu)設(shè)置，使集團(tuán)成為一級(jí)法人機(jī)構(gòu)，所有下屬成員單位為二級(jí)法人機(jī)構(gòu)。取消集團(tuán)各成員單位賬戶，設(shè)立集團(tuán)財(cái)務(wù)總賬戶，各成員單位設(shè)子賬戶。

“對(duì)大醫(yī)院來(lái)講，幫扶縣域醫(yī)共體要建立長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)‘要我去’和‘我想去’之間的有機(jī)結(jié)合�！闭憬�大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院院長(zhǎng)王建安說，大醫(yī)院既要有情懷和理想，又要建立多途徑、多角度的長(zhǎng)效機(jī)制，在自我發(fā)展與責(zé)權(quán)利統(tǒng)一方面找到平衡，“這非常值得探索，未來(lái)對(duì)于怎樣和縣級(jí)管理、地區(qū)管理有機(jī)結(jié)合，要做更多探索”。

今年，浙江省70個(gè)市（縣、區(qū)）醫(yī)共體建設(shè)要全部鋪開。對(duì)此，張平表示，在縣域醫(yī)共體建設(shè)中，各地要確定任務(wù)清單，資源一站配、政策一門同、聲音一個(gè)調(diào)，“改革不是敲鑼打鼓，不是輕輕松松，比認(rèn)識(shí)更多的是決心，比辦法更多的是擔(dān)當(dāng)”。

馬偉杭則表示，要確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體建設(shè)的目標(biāo)和要求，還需要強(qiáng)化公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)能力，強(qiáng)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，真正強(qiáng)化縣域醫(yī)共體合理診療、預(yù)防保健和健康管理工作，探索將公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)融入集團(tuán)績(jī)效考評(píng)體系等。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)打通“最后一公里”，離不開“互聯(lián)網(wǎng)+”的助力。數(shù)據(jù)“跑起來(lái)”，群眾才能“少跑路”。據(jù)介紹，下一步，浙江省計(jì)劃以深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”改革為總引領(lǐng)，以縣域醫(yī)共體建設(shè)為主引擎，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)為支撐點(diǎn)，推動(dòng)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)從“點(diǎn)上突破、面上推廣”轉(zhuǎn)向“點(diǎn)面融合、系統(tǒng)推進(jìn)”。

文/健康報(bào)記者 李琳 特約記者 林莉